介護保険　居宅介護サービス計画等作成依頼（変更・終了）届出書

要介護（要支援）認定等を受けられた後、在宅で介護サービスを利用する場合、居宅サービス計画書（ケアプラン）等の作成が必要です。

そのため、要介護（要支援）認定の申請時、又は要介護（要支援）認定後等に居宅サービス計画書等の作成を依頼する居宅介護支援事業所等が決まりましたら、速やかに届出を行ってください。

また、居宅サービス計画等の作成を依頼する居宅介護支援事業所等を変更される場合にも提出してください。

なお、小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護を利用する場合にも本届出が必要です。

• 居宅介護支援事業所等にケアプランの作成を新規に依頼するとき
• ケアプランの作成を現在依頼している居宅介護支援事業所等から他の居宅介護支援事業所等に変更するとき
• 既に届出している居宅介護支援事業所等でのケアプランの作成依頼を終了するとき

被保険者（届出書の届出者欄は、被保険者本人、又はご家族）

ただし、居宅介護支援事業所名や確認者氏名等、事業所で記入できる欄がありますので、ケアマネジャーが代行して届け出ることが可能です。