介護給付費等算定に係る体制等に関する届出様式
届出書の提出について
新たに指定を受ける場合、および先に届け出た「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている項目に変更が生じる場合、変更の届出が必要です。
同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。
指定介護老人福祉施設に併設されている短期入所生活介護事業所については、2つの事業を1枚の届出書に記載してください。
基本的な考え方
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出に際し、考え方を下記のフローチャートにまとめましたので、届出書提出の際に参考の上、遺漏のないよう必要書類の準備をお願いします。
体制届フローチャート (PowerPointファイル: 52.5KB)
ご提出いただく書類
- 介護給付費算定届連絡先
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 体制等状況一覧表
- 3．体制等状況一覧表「備考」に記載の添付資料
1．介護給付費等算定届連絡先
介護給付費等算定届連絡先 (PDFファイル: 64.6KB)
介護給付費等算定届連絡先 (Excelファイル: 17.4KB)
2．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。
令和6年度から、居宅介護支援及び介護予防支援は介護給付費算定に係る体制等に関する進達書に記載されています。
記入例（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書） (PDFファイル: 217.3KB)
記入例（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書） (Excelファイル: 38.7KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 35.4KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (PDFファイル: 199.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 (Excelファイル: 35.4KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 (PDFファイル: 140.9KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 32.1KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (PDFファイル: 111.3KB)
3．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
変更のある項目のみ印を付けてください。
記入例（体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）） (PDFファイル: 137.1KB)
記入例（体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）） (Excelファイル: 59.8KB)
体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援） (PDFファイル: 2.4MB)
体制等状況一覧表（介護予防サービス） (PDFファイル: 1.2MB)
体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） (PDFファイル: 1.4MB)
体制等状況一覧表（介護予防・日常生活支援総合事業） (PDFファイル: 212.8KB)
（注）中山間地域等における小規模事業所加算は、大津市は該当しません。
【参考資料】厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域一覧（平成27年4月1日現在） (PDFファイル: 104.8KB)
4．その他別紙一覧
補助ツール
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出時に便利な補助ツールがあります。
下記リンクから確認ができます。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 福祉指導監査課
〒520-8575 市役所本館5階
電話番号：077-528-2912
ファックス番号：077-523-1330
福祉指導監査課にメールを送る
更新日：2025年01月23日