医事薬事関係届出様式　【診療所等開設等】関係の申請書・届出書

更新日：2022年12月26日

届出に際しご不明な点がございましたら、ご連絡ください。また新規許可申請の際には、必ず事前にご相談ください。

連絡先

保健総務課　医事薬事係
電話番号：077-522-6757

詳細
申請・届出様式 申請・届出の目的 備考
診療所開設許可申請書(様式第1号）
(PDFファイル:148.2KB)
(Wordファイル:38KB)		 医師及び歯科医師でない者(法人等)が診療所を開設しようとする場合 医療法第7条第1項
助産所開設許可申請書（様式第2号）
(PDFファイル:128.6KB)
(Wordファイル:35KB)		 助産師でない者が助産所を開設しようとする場合 医療法第7条第1項
診療所、助産所開設許可事項変更許可申請書（様式第3号）
(PDFファイル:138.5KB)
(Wordファイル:35KB)		 医療法第7条第1項の許可を受けた者が、許可事項を変更しようとする場合 医療法第7条第2項
診療所開設届（様式第4号）
(PDFファイル:119.2KB)
(Wordファイル:34KB)		 医療法第7条第1項の許可を受けた者が、診療所を開設した場合 医療法施行令
第4条の2第1項
診療所開設届（様式第5号）
(PDFファイル:157.7KB)
(Wordファイル:40KB)		 医師又は歯科医師が診療所を開設した場合 医療法第8条
助産所開設届（様式第6号）
(PDFファイル:129.4KB)
(Wordファイル:36KB)		 医療法第7条第1項の許可を受けた者が、助産所を開設した場合 医療法施行令
第4条の2第1項
助産所開設届（様式第7号）
(PDFファイル:144.9KB)
(Wordファイル:38.5KB)		 助産師が助産所を開設した場合 医療法第8条
診療所、助産所開設許可(届出)事項変更届（様式第8号）
(PDFファイル:140.2KB)
(Wordファイル:35.5KB)		 開設時の届出内容に変更が生じた場合
(法人等開設)		 医療法施行令
第4条第1項
第4条の2第2項
診療所、助産所開設届出事項変更届（様式第9号）
(PDFファイル:137.7KB)
(Wordファイル:34.5KB)		 開設時の届出内容に変更が生じた場合
(医師、歯科医師又は助産師開設)		 医療法施行令
第4条第3項
診療所、助産所廃止(休止・再開)届（様式第10号）
(PDFファイル:127.1KB)
(Wordファイル:32.5KB)		 診療所等を廃止・休止した場合、休止した診療所等を再開した場合 医療法第9条第1項
第8条の2第2項
診療所、助産所開設者死亡(失そう)届（様式第11号）
(PDFファイル:122.5KB)
(Wordファイル:32KB)		 診療所等の開設者が死亡(又は失そう)した場合 医療法第9条第2項
専属薬剤師設置免除許可申請書（様式第12号）
(PDFファイル:110.1KB)
(Wordファイル:32KB)		 医師が3人以上常勤する診療所に専属薬剤師を置かない場合 医療法第18条ただし書
診療所、助産所管理者選任許可申請書（様式第13号）
(PDFファイル:116.3KB)
(Wordファイル:34.5KB)		 診療所、助産所の開設者が管理者となることができる場合であって、他の者に管理させる場合 医療法第12条第1項ただし書
診療所、助産所管理者兼任許可申請書（様式第14号）
(PDFファイル:124.9KB)
(Wordファイル:37.5KB)		 現に医療機関の管理者である者が、新たに診療所、助産所の管理者となる場合 医療法第12条第2項
診療所、助産所使用許可証交付申請書（様式第15号）
(PDFファイル:119.5KB)
(Wordファイル:34.5KB)		 有床診療所、入所施設を有する助産所の構造設備について、使用の許可が必要な場合 医療法第27条
診療用エックス線装置設置届（様式第16号）
(PDFファイル:294.3KB)
(Wordファイル:125KB)		 診療所にエックス線装置を設置した場合 医療法第15条第3項
遮へい計算書（参考様式）
(Excelブック:123.5KB)
(PDF:238.5KB)		 診療用エックス線装置設置届（様式第16号）に添付する遮へい計算書 PDFファイルは、計算書の記入例
診療用エックス線装置等設置届出事項変更届（様式第24号）
(PDFファイル:152.1KB)
(Wordファイル:46KB)		 診療所のエックス線装置等設置届出事項を変更する場合 医療法第15条第3項
診療用エックス線装置等廃止届（様式第25号）
(PDFファイル:132.2KB)
(Wordファイル:45KB)		 診療所のエックス線装置等を廃止した場合 医療法第15条第3項

提出先

〒520-0047　大津市浜大津四丁目1番1号　明日都浜大津1階
大津市保健所保健総務課　医事薬事係

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お問い合わせ先

健康保険部保健所 保健総務課 医事薬事係
〒520-0047 大津市浜大津四丁目1番1号　明日都浜大津1階
電話番号：077-522-6757
ファックス番号：077-525-6161

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