指定難病　還付請求の手続き（受給者証が届くまでに医療費を支払ったことによる請求）

新規申請、更新申請などを行ったのち、受給者証が手元に届くまでに医療費を支払われた場合の還付請求のご案内のページです。
下記の必要書類をご準備のうえ、大津市保健所、すこやか相談所の窓口にてお手続きください。（大津市保健所は郵送でも受付可）

【ご注意ください】高額療養費の還付を先に受けてください

当制度の還付は、健康保険の高額療養費制度の適用ののちに還付がなされます。
高額療養費の適用がある場合は、まずはそちらの還付を受けてから請求をお願いします。
高額療養費が未還付の場合は返金はできませんので、ご注意ください。

1. 特定医療（指定難病）療養費請求書
   請求書(ワード:46.5KB)
   請求書(PDF:53.7KB)
   ・請求金額欄は空欄にしておいてください。
   ・請求者欄に誤記入があった場合、新しい用紙に書き直してください。訂正印での訂正はできません。
    
2. 現在お持ちの受給者証の写し
    
3. 特定医療（指定難病）療養費証明書
   証明書（医療保険用）(PDF:170.9KB)
   証明書（介護保険用）(PDF:92KB)
   ・難病での医療費がいくらかかったか証明する書類です。
   ・医療機関窓口にて月ごとに1枚記入してもらってください。
    
4. 自己負担上限額管理票の写し（請求する月に記載がある場合のみ）
    
5. 高額療養費の支給決定通知書の写し（請求する月に適用があった場合のみ）
    
6. 同意書（以前一度も同意書を提出したことがない場合のみ）
   同意書用紙(ワード:17.1KB)
   同意書用紙(PDF:36.9KB)
   高額療養費の内訳を、ご加入の保険者に確認する際に使用します。
    
7. 振込先口座の通帳の写し・キャッシュカードの写し（どちらかひとつ）
   ・ゆうちょ銀行を振込先に指定する場合は、通帳の写しのみです。
   ・通帳の写しを添付される際は、通帳を1ページひらいた箇所（銀行名、支店名、口座名義が確認できる箇所をコピーしてください。）
   ・信用金庫等も振込先に指定できます。

この表は、請求月の受診が難病のみであること、他の医療費助成制度を併用していないことを前提としています。
他の制度との併用等がある場合や、難病以外での医療機関受診などがあった場合などは、表のとおりの還付額とは限りません。

請求を行った日の翌々月の25日頃に滋賀県健康しが推進課（077-528-3547）より振り込まれます。
振込が完了したことの通知は原則ありません。
確定申告等で振り込みの通知が必要な方は、下記の書類を提出してください。

　※通知理由については、「福祉医療助成制度の返還請求に利用する」等ご記載ください。単に振込を確認したいからという理由での提出はご遠慮ください。

• 振込通知願(PDFファイル:63.9KB)
• 振込通知願(Wordファイル:17.6KB)