医事薬事関係届出様式 【医薬品販売業等】関係の申請書

更新日:2021年12月15日

届出に際しご不明な点がございましたら、ご連絡ください。また新規許可・登録申請の際には、必ず事前にご相談ください。

連絡先

保健総務課 医事薬事係
電話番号:077-522-6757

注意1)平成25年法律第84号の公布に伴い、平成26年11月25日より「薬事法」の名称は「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」に変更されました。
注意2)下表において、「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」を「法」、「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令」を「施行令」と言います。

詳細
申請・届出の目的 申請・届出様式名・ファイル・備考
薬局を開設する場合 薬局開設許可申請書(様式第1)
(PDFファイル:168.8KB)
(Wordファイル:53KB)
備考:法第4条第1項
  薬局開設許可申請手続きについて
(PDFファイル:453KB)
薬局開設許可申請書(添付資料) 構造設備の概要(薬局)
(PDF:140.8KB)
(ワード:49KB)
薬局開設許可申請書(添付資料) 管理者及びその他資格者に関する書類
(PDF:60.9KB)
(Excelブック:31.5KB)
薬局開設許可申請書(添付資料) 特定販売に関する書類
(PDF:98.1KB)
(ワード:41KB)
薬局開設許可申請書(添付資料) 雇用関係証書
(PDF:30.5KB)
(ワード:23.2KB)
薬局開設許可申請書(添付資料) 勤務表(薬局)
(PDFファイル:299KB)
(Excelファイル:246.5KB)
薬局開設許可申請書(添付資料) 診断書
(PDFファイル:107.7KB)
(Wordファイル:32KB)
薬局製造販売医薬品の製造販売業の許可を受ける場合 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)製造販売業許可申請書
(PDFファイル:152.8KB)
(Wordファイル:45.5KB)
備考:法第12条第1項
薬局製造販売医薬品の製造業の許可を受ける場合 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)製造業許可申請書
(PDFファイル:193.1KB)
(Wordファイル:54.5KB)
備考:法第13条第1項
薬局製造販売医薬品の製造販売承認を受ける場合 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)製造販売承認申請書
(PDF:183KB)
(ワード:683KB)
備考:法第14条第1項
薬局製造販売医薬品(薬局製剤)の製造販売の届け出を行う場合 薬局製造販売医薬品(薬局製剤)製造販売届書
(PDF:59.2KB)
(ワード:40KB)
備考:法第14条の9第1項
製造販売承認を受けた薬局製剤のうち、今後、製造販売することがない品目について、その承認を整理するとき 薬局製剤承認整理届書
(PDF:34.4KB)
(ワード:33.5KB)
備考:昭和46年6月29日付け薬発第588号薬務局長通知
店舗販売業の許可を受ける場合 店舗販売業許可申請書(様式第76)
(PDFファイル:158.4KB)
(Wordファイル:51KB)
備考:法第26条第1項
  店舗販売業許可申請手続きについて
(PDFファイル:413.1KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 構造設備の概要(店舗販売業)
(PDF:113.7KB)
(ワード:42KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 管理者及びその他資格者に関する書類
(PDF:60.9KB)
(Excelブック:31.5KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 特定販売に関する書類
(PDF:98KB)
(ワード:41KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 雇用関係証書
(PDF:30.5KB)
(ワード:23.2KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 勤務表
(PDFファイル:299KB)
(Excelファイル:246.5KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 診断書
(PDFファイル:107.7KB)
(Wordファイル:32KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 業務従事証明書(登録販売者用) 
(PDF:49.3KB)
(ワード:37.7KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 実務従事証明書(一般従事者用)
(PDF:48.1KB)
(ワード:34.1KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 業務従事確認書(登録販売者用) 
(PDFファイル:108.3KB)
(Wordファイル:32.8KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 実務従事確認書(一般従事者用)
(PDFファイル:103.7KB)
(Wordファイル:29.8KB)
店舗販売業許可申請書(添付資料) 勤務状況報告書
(PDF:64.1KB)
(ワード:27.6KB)
卸売販売業の許可を受ける場合 卸売販売業許可申請書(様式第86)
(PDFファイル:169KB)
(Wordファイル:50.5KB)
備考:法第34条
  卸売販売業許可申請手続きについて
(PDFファイル:372.5KB)
卸売販売業許可申請書(添付資料) 構造設備の概要(卸売販売業)
(PDF:102.6KB)
(ワード:39.5KB)
卸売販売業許可申請書(添付資料) 雇用関係証書
(PDF:30.5KB)
(ワード:23.2KB)
卸売販売業許可申請書(添付資料) 実務経験年数証明書(卸売販売業)
(PDF:35.6KB)
(ワード:30.5KB)
卸売販売業許可申請書(添付資料) 管理薬剤師兼務適用願書(卸売販売業)
(PDF:54.3KB)
(ワード:30.5KB)
卸売販売業許可申請書(添付資料) 適用願書(卸売販売業)
(PDF:49KB)
(ワード:29.5KB)
卸売販売業許可申請書(添付資料) 診断書
(PDFファイル:107.7KB)
(Wordファイル:32KB)
高度管理医療機器等販売(貸与)業の許可を受ける場合 高度管理医療機器等販売(貸与)業許可申請書
(PDFファイル:168.6KB)
(Wordファイル:49.5KB)
備考:法第39条第1項
高度管理医療機器等販売(貸与)業許可申請書(添付資料) 構造設備の概要(高度管理医療機器等)
(PDF:84.5KB)
(ワード:34KB)
高度管理医療機器等販売(貸与)業許可申請書(添付資料) 診断書
(PDFファイル:107.7KB)
高度管理医療機器等販売(貸与)業許可申請書(添付資料) 雇用関係証書(高度管理医療機器等)
(PDF:33.6KB)
(ワード:23.3KB)
許可証の記載事項に変更が生じた場合 許可証書換え交付申請書
(PDF:65KB)
(ワード:40KB)
備考:施行令第45条
許可証を紛失又はき損した場合 許可証再交付申請書
(PDF:58.6KB)
(ワード:38.5KB)
備考:施行令第46条

紛失理由書
(PDF:46.3KB)
(ワード:31KB)
許可申請(届出)の内容に変更が生じた場合 変更届書(様式第6)
(PDFファイル:184.9KB)
(Wordファイル:59KB)
備考:法第10条
業を廃止、休止もしくは再開した場合 休止・廃止・再開届書(様式第8)
(PDF:59.3KB)
(ワード:39KB)
備考:法第10条
管理医療機器販売(貸与)業を行う場合 管理医療機器販売(貸与)業届書
(PDFファイル:209.2KB)
(Wordファイル:53KB)
備考:法第39条の3第11項
前年における総取扱い処方箋枚数の届書 取扱処方箋数届書
(PDF:44.5KB)
(ワード:35.5KB)
備考:施行令第2条

提出先

〒520-0047
大津市浜大津四丁目1番1号 明日都浜大津1階
大津市保健所保健総務課 医事薬事係

この記事に関する
お問い合わせ先

健康保険部保健所 保健総務課 医事薬事係
〒520-0047 大津市浜大津四丁目1番1号 明日都浜大津1階
電話番号:077-522-6757
ファックス番号:077-525-6161

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