【がん検診等実施医療機関向け】検診使用帳票ダウンロード
| 検診名 | 帳票名 | 内容 |
|---|---|---|
| 共通 | 検診票等注文書(PDFファイル:117.9KB) | ファックス用紙です。（乳がん・子宮頸がんの注文票は女性検診用帳票類へ） |
| 共通 | 事前確認書兼同意書(PDFファイル:247.9KB) | 肺がん結核検診・大腸がん検診・肝炎ウイルス検診・胃がんリスク検診 検診受診前に受診者に確認してください。 |
| 共通 | 事故等報告書(PDFファイル:80KB) | 大津市健康増進事業実施要領 様式1 検診における事故やトラブル等があった場合、市への報告時に使用（胃内視鏡検診以外） 入力用(Wordファイル:34.5KB) |
| 肺がん結核 | 受診者一覧表(PDFファイル:121.9KB) | ダブルチェック及び請求時に必要です。 入力用(Wordファイル:42.8KB) |
| 肺がん結核 | 事前説明書(PDFファイル:328.3KB) | 肺がん結核検診受診前に受診者に渡し、説明してください。 |
| 肺がん結核 | 「要精密検査」となられた人へ(PDFファイル:167KB) | 検診結果で「要精密検査」判定となった方に渡し、説明してください。 |
| 肺がん結核 | 【実施機関登録】実施機関届出書(PDFファイル:142.9KB) | 新規登録時または登録内容に変更が生じた場合に提出してください。 入力用(Wordファイル:19.1KB) |
| 大腸がん | 事前説明書(PDFファイル:223.4KB) | 大腸がん検診受診前に受診者に渡し、説明してください。 |
| 大腸がん | 「陽性（要精密検査）」となられた人へ(PDFファイル:178.8KB) | 検診結果で「要精密検査」判定となった方に渡し、説明してください。 |
| 胃がん（胃内視鏡検査） | 受診者一覧表(PDFファイル:116KB) | ダブルチェック及び請求時に必要です。 入力用(Excelファイル:19.9KB) |
| 胃がん（胃内視鏡検査） | 偶発症報告書(PDFファイル:87.9KB) | 検査の中断や処置（投薬、点滴、鼻出血処置など）により、病院紹介など何らかの対応が必要であった偶発症について報告してください。 |
| 胃がん（胃内視鏡検査） | 【実施機関登録】実施機関申請書 様式1(PDFファイル:118.2KB) | 毎年1月頃または新規登録時に提出 大津市胃がん検診（胃内視鏡検査）を実施される機関・医師の登録です。 入力用(Wordファイル:26.7KB) |
| 胃がん（胃内視鏡検査） | 【実施機関登録】実施機関申請書 様式1-2(PDFファイル:127.6KB) | 毎年1月頃または新規登録時に提出 内視鏡機器や設備等に関する登録です。 入力用(Wordファイル:21.3KB) |
| 胃がん（胃内視鏡検査） | 【実施機関登録】二次読影医申請書 様式2(PDFファイル:107.6KB) | 毎年1月頃または新規登録時に提出 二次読影を実施する読影委員の登録です。 入力用(Wordファイル:18.7KB) |
| 胃がん（胃内視鏡検査） | 【実施機関登録】二次読影の方法 様式3(PDFファイル:115.5KB) | 毎年1月頃または新規登録時に提出 二次読影を自施設で実施するか否かの登録です。 入力用(Wordファイル:21.5KB) |
| 胃がん（胃内視鏡検査） | 【実施機関登録】登録変更 様式4(PDFファイル:75.7KB) | 登録内容に変更が生じた場合に提出 入力用(Wordファイル:14.8KB) |
| 胃がんリスク | 委託料明細書(PDFファイル:48.2KB) | 請求時に提出してください。 入力用(Excelファイル:13.8KB) |
| 胃がんリスク | 事前説明書(PDFファイル:93.5KB) | 胃がんリスク検診受診前に受診者に渡し、説明してください。 |
| 胃がんリスク | 「B群」「C群」となられた方へ(PDFファイル:124.2KB) | 検診結果で「要精密検査」判定となった方に渡し、説明してください。 |
| 肝炎ウイルス | 委託料明細書(PDFファイル:53.2KB) | 請求時に提出してください。 入力用(Excelファイル:18KB) |
| 肝炎ウイルス | 事前説明書(PDFファイル:170.4KB) | 肝炎ウイルス検診受診前に受診者に渡し、説明してください。 |
| 肝炎ウイルス | 精密検査が必要な方へ(PDFファイル:293.7KB) | 検診結果で「要精密検査」判定となった方に渡し、説明してください。 |
| 肝炎ウイルス | 陽性者フォローアップ事業参加同意書(PDFファイル:113.2KB) | 検診結果で「陽性者」判定となった方に、大津市が実施するフォローアップ事業参加の同意をとり、請求期日を待たずに検診票と共に健康推進課へ送付してください。 |
| 検診名 | 帳票名 | 内容 |
|---|---|---|
| 乳がん | 書類請求ファックス連絡票(PDFファイル:72.4KB) | ファックス用紙です。 |
| 乳がん | 受診履歴確認証明書(PDFファイル:115.1KB) | クーポン券や受診券を持参されなかった受診希望者の対象確認用です。請求時に提出してください。 |
| 乳がん | 減免確認書兼同意書(PDFファイル:71.9KB) | 検診手数料が減免となる生活保護世帯の人、市民税非課税世帯の人が申し出された際、記入が必要になるものです。請求時に添付してください。 |
| 子宮頸がん | 書類請求ファックス連絡票(PDFファイル:69KB) | ファックス用紙です。 |
| 子宮頸がん | 受診履歴確認証明書(PDFファイル:113.9KB) | クーポン券や受診券を持参されなかった受診希望者の対象確認用です。 請求時に提出してください。 |
更新日：2024年04月01日