小児慢性特定疾病医療費助成制度の申請等様式一覧

申請書類について

新規申請手続きに必要な様式

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（様式第1号） (PDFファイル: 177.3KB)

同意書 (PDFファイル: 53.0KB)

医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 　【同意する場合のみ】 (PDFファイル: 127.2KB)

おたずね票 (PDFファイル: 193.7KB)

小児慢性特定疾病重症患者認定申請書（様式第4号） (PDFファイル: 121.4KB)

人工呼吸器等装着者証明書　【主治医が記入】 (PDFファイル: 96.8KB)

各種変更手続きに必要な様式

小児慢性特定疾病重症患者認定申請書（様式第4号） (PDFファイル: 121.4KB)

小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届出書（様式第6号） (PDFファイル: 100.6KB)

小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（様式第12号） (PDFファイル: 180.6KB)

その他の手続きの様式

償還払い

小児慢性特定疾病医療費請求書（様式第2号） (PDFファイル: 94.7KB)

小児慢性特定疾病医療費証明書（様式第3号）【医療機関が記入】 (PDFファイル: 100.6KB)

再交付

小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書（様式第11号） (PDFファイル: 71.6KB)

各様式の記入例

【記入例】様式第1号　医療費支給認定申請書 (PDFファイル: 253.7KB)

【記入例】様式第2号（医療費請求書） (PDFファイル: 135.6KB)

【記入例】様式第4号　重症患者認定申請書（重症患者、高額かつ長期） (PDFファイル: 252.7KB)

【記入例】様式第6号（保険証変更） (PDFファイル: 165.2KB)

【記入例】様式第6号（住所変更） (PDFファイル: 131.9KB)

【記入例】様式第11号（再交付） (PDFファイル: 101.9KB)

【記入例】様式第12号（人工呼吸器、重症、高額かつ長期） (PDFファイル: 230.9KB)

【記入例】様式第12号（世帯内按分特例） (PDFファイル: 236.1KB)

【記入例】様式第12号（病名追加・変更） (PDFファイル: 256.5KB)

関連リンク

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